Adenomul de prostată. Cea mai frecventă cauză a unui PSA crescut — și cea mai rar explicată
Dacă ați ajuns aici după un rezultat de laborator, probabil știți deja câtă atenție primește cancerul de prostată. Cărți, campanii, o lună cu o culoare a ei, calculatoare de risc.
Încercați acum să vă amintiți când ați citit ultima oară ceva despre adenom.
El afectează incomparabil mai mulți bărbați. Este răspunzător pentru majoritatea cazurilor de PSA crescut. A schimbat viața a milioane de oameni — nu dramatic, ci încet, cu câteva minute pe noapte. Și se discută atât de rar, încât cei mai mulți bărbați îi află numele abia când îl aud de la urolog.
Articolul acesta încearcă să îndrepte lucrul ăsta.
Mai întâi: nu este cancer și nu devine cancer
Hiperplazia benignă de prostată — adenomul — este mărirea prostatei din cauza mai multor celule, nu a unor celule modificate. Exact asta înseamnă „hiperplazie": mai mult din ceva normal.
Trebuie spus limpede, pentru că neînțelegerea este larg răspândită: adenomul nu este o stare precanceroasă, nu se transformă în carcinom, iar prezența lui nu crește riscul de cancer de prostată. Un bărbat poate avea ambele în același timp — pur și simplu pentru că ambele sunt frecvente după o anumită vârstă — dar unul nu duce la celălalt.
Diferența se vede și în locul din care pornesc. Și aici este lucrul cel mai folositor din tot articolul.
De ce adenomul face zgomot, iar cancerul tace
Prostata nu este o masă omogenă de țesut. Are zone, iar ele se comportă diferit.
Zona de tranziție este o regiune mică, exact în jurul uretrei — canalul prin care trece urina. Zona periferică este stratul exterior, dinspre rect, departe de canal.
Adenomul apare aproape întotdeauna în zona de tranziție. Carcinomul — în marea majoritate a cazurilor — în cea periferică.
Din această împrejurare geografică decurge aproape tot restul:
Adenomul apasă pe canal din primul moment. De aceea dă simptome devreme, la un volum mic, și de aceea omul ajunge singur la medic.
Carcinomul crește departe de canal. De aceea, în stadiile timpurii, nu dă niciun simptom — și de aceea se caută printr-o analiză de sânge, nu se așteaptă să se facă simțit.
De aici vine și o logică de viață periculoasă, pe care merită să o dărâmăm pe loc:
„Urinez normal, deci prostata mea este în regulă."
Nu rezultă. Un jet bun spune ceva despre zona de tranziție. Despre cea periferică nu spune nimic.
Și greșeala inversă, la fel de frecventă:
„Mă trezesc de cinci ori pe noapte — probabil e cancer."
Nici asta nu rezultă. Cinci treziri pe noapte vorbesc foarte tare despre adenom și foarte slab despre carcinom, tocmai pentru că tumora rareori se află acolo unde este canalul.
Cât de frecvent este
Cifrele vin din studii necroptice — singura cale de a afla câți bărbați chiar au adenom, nu câți au simptome din cauza lui.
| Vârsta | Proporția cu adenom histologic |
|---|---|
| 41–50 ani | 23% |
| 51–60 ani | 42% |
| 61–70 ani | 71% |
| 71–80 ani | 82% |
După Berry și colaboratorii, 1984.
Priviți încă o dată aceste procente. La 70 de ani adenomul nu este boala unei minorități — este regula. Mai neobișnuit este să nu îl ai.
Dar histologia nu este viață. Simptome moderate sau severe are aproximativ unul din opt bărbați la 40-50 de ani și aproximativ unul din trei peste 65. Așadar, între „are adenom" și „suferă din cauza adenomului" este o diferență mare.
Diferența aceasta este următoarea întrebare.
De ce dimensiunea aproape că nu prezice simptomele
Un bărbat cu o prostată de 100 de mililitri poate urina fără nicio problemă. Altul, cu 35 de mililitri, se poate trezi de cinci ori pe noapte și poate evita călătoriile cu autobuzul.
Pare lipsit de sens până când se vede mecanismul. Obstacolul din calea jetului are două părți, iar ele sunt complet diferite ca natură.
Partea statică este țesutul însuși. Volumul care îngustează fizic canalul. Ea se schimbă lent — în ani — și singurul lucru care o reduce este micșorarea glandei sau îndepărtarea de țesut.
Partea dinamică este tonusul musculaturii netede din prostată și din colul vezicii. Acești mușchi se află sub comanda receptorilor alfa și pot strânge canalul în câteva secunde. Ei explică de ce simptomele variază de la o zi la alta, de ce se agravează la stres, frig și oboseală, și de ce un bărbat cu o prostată mică poate sta mai rău decât altul cu una mare.
Rețineți această împărțire — ea este toată logica tratamentului. Cele două clase principale de medicamente în adenom atacă exact aceste două lucruri diferite, de aceea acționează cu viteze diferite și de aceea uneori se dau împreună.
Mai există un participant despre care se vorbește rar: vezica însăși. După ani de lucru împotriva rezistenței, peretele ei se modifică — se îngroașă, devine mai puțin elastic și mai iritabil. O parte din simptome nu mai vin de la prostată, ci de la vezica obosită. De aceea uneori, după o operație reușită, frecvența urinării nu dispare complet: obstacolul a fost înlăturat, dar vezica ține minte.
Completați-vă singur evaluarea — durează două minute
Există un chestionar internațional, IPSS, folosit de urologi în toată lumea. Nu este complicat și nu există niciun motiv să nu îl completați înainte de consultație — veți face discuția incomparabil mai utilă.
Șapte întrebări. La fiecare răspundeți cu un număr de la 0 la 5:
0 — niciodată · 1 — mai rar de o dată din cinci · 2 — mai puțin de jumătate din dăți · 3 — aproximativ jumătate din dăți · 4 — mai mult de jumătate din dăți · 5 — aproape întotdeauna
Întrebările, pentru ultima lună:
- Ați simțit că vezica nu s-a golit complet după urinare?
- A trebuit să urinați din nou la mai puțin de două ore după data precedentă?
- S-a întrerupt jetul și a început din nou?
- V-a fost greu să amânați urinarea?
- A fost jetul slab?
- A trebuit să împingeți ca să începeți?
- De câte ori vă treziți noaptea? (aici numărul este pur și simplu numărul de treziri — de la 0 la 5)
Adunați. Maximul este 35.
| Total | Severitate |
|---|---|
| 0–7 | ușoară |
| 8–19 | moderată |
| 20–35 | severă |
Și mai există o a opta întrebare, care nu intră în total, dar adesea este cea mai importantă:
Dacă ar trebui să trăiți cu urinarea așa cum este ea astăzi, până la sfârșitul vieții — cum v-ați simți?
De la 0 (excelent) la 6 (îngrozitor).
Întrebarea aceasta decide mai mult decât totalul. Un bărbat cu 18 puncte, care nu se îngrijorează, și un bărbat cu 12 puncte, care a încetat să mai iasă seara, au probleme diferite și merită soluții diferite. Cifra descrie simptomul; a opta întrebare descrie viața.
Ce face medicul — și ce nu este necesar imediat
Investigația inițială rezonabilă este scurtă:
Discuția și chestionarul. Când a început, ce s-a schimbat, ce medicamente luați.
Tușeul rectal. Neplăcut timp de zece secunde, informativ. Apreciază dimensiunea și — mai important — dacă suprafața este netedă. Adenomul este neted și elastic; un nodul dur este altă discuție.
Analiza de urină. Ca să se excludă infecția și sângele, care dau aceleași simptome.
PSA. Aici se impune o precizare, și încă una mare.
Urina reziduală. Ecografie imediat după urinare — cât a rămas în vezică. Nedureros și foarte grăitor.
Uroflowmetria. Urinați într-un aparat care măsoară viteza jetului. Transformă senzația de „jet slab" într-o cifră.
Volumul prostatei. Ecografic. Contează nu atât pentru diagnostic, cât pentru alegerea tratamentului — vedeți mai jos.
Ce nu este necesar la început: biopsia (într-un tablou pur adenomatos nu există temei), RMN-ul (la suspiciune de carcinom — da, dar aceasta este altă chestiune), urodinamica (se păstrează pentru cazurile neclare).
Despre PSA în adenom
Adenomul crește PSA. Mai mult țesut înseamnă mai multă proteină produsă. Aceasta este, în general, cea mai frecventă cauză a unei valori peste limită — mai frecventă decât cancerul.
De aceea un PSA crescut la un bărbat cu prostată mărită nu este o surpriză și nu este o sentință. Este o cifră care cere context: volumul prostatei, PSA-ul liber, direcția în timp. (Citiți mai mult: PSA 4,8. Ce înseamnă această cifră — și ce nu înseamnă.)
Și o capcană care trebuie repetată: dacă luați finasteridă sau dutasteridă, PSA-ul dumneavoastră este aproximativ jumătate din cel real. După circa șase luni de administrare, valoarea scade la jumătate. Medicul trebuie să știe că le luați — inclusiv dacă v-au fost prescrise pentru căderea părului.
Scara tratamentului
Cel mai util mod de a gândi adenomul este ca pe o scară. Urcați doar atât cât trebuie și coborâți când se poate.
Treapta 0 — supraveghere și schimbarea obiceiurilor
Este subestimată pe nedrept. La o simptomatologie ușoară și la un om neîngrijorat, aceasta este o alegere deplină, nu o amânare.
Adenomul nu este o stare care se agravează inevitabil. La o parte însemnată dintre bărbați simptomele rămân stabile ani la rând, iar la unii se ameliorează de la sine.
Ce ajută cu adevărat:
- Repartizarea lichidelor. Nu mai puțin în total, ci mai puțin seara. Opriți aportul cu două-trei ore înainte de culcare.
- Cofeina și alcoolul. Ambele sunt diuretice și irită vezica. Reducerea lor este schimbarea cea mai rapidă cu efect vizibil.
- Golirea dublă. După ce terminați, așteptați o jumătate de minut și încercați din nou. Adesea mai iese.
- Urinarea după un program, nu la primul semnal — învață vezica să aștepte.
- Constipația. Rectul plin apasă din spate. Sună mărunt, nu este.
- Mișcarea. Sedentarismul agravează; activitatea fizică regulată este asociată cu mai puține simptome.
Treapta 1 — alfa-blocante
Tamsulosin, silodosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin.
Ce fac: relaxează musculatura netedă — partea dinamică a obstacolului.
Cât de repede: zile până la două săptămâni. Este cea mai rapidă ușurare care există în adenom.
Ce nu fac: nu micșorează prostata, nu schimbă evoluția stării, nu reduc pe termen lung riscul de retenție sau de operație.
Prețul: amețeală și scăderea tensiunii la ridicare, mai ales la început și mai ales la reprezentanții mai vechi. Și ejacularea retrogradă — lichidul seminal pornește înapoi către vezică în loc să iasă. Este inofensivă, dar pentru o parte dintre bărbați este inacceptabilă, iar aproape niciodată nu li se spune dinainte. Silodosinul o dă cel mai des, alfuzosinul — cel mai rar.
Încă ceva: dacă urmează o operație de cataractă, spuneți-i oftalmologului că luați un alfa-blocant. Există sindromul irisului flasc, care complică operația, iar chirurgul vrea să știe dinainte.
Treapta 2 — inhibitori de 5-alfa-reductază
Finasterida, dutasterida.
Ce fac: reduc transformarea testosteronului în dihidrotestosteron — hormonul care întreține creșterea glandei. Prostata chiar se micșorează, cu aproximativ 20-25% în șase până la douăsprezece luni.
Cât de repede: lent. Înainte de luna a șasea nu așteptați nimic.
Pentru cine funcționează: doar la o prostată cu adevărat mărită — peste circa 30-40 de mililitri. La o glandă mică beneficiul este mic, iar efectele adverse rămân. De aceea volumul se măsoară înainte de a se prescrie.
Ce mai fac, și este important: sunt singurele pentru care s-a dovedit că reduc riscul de retenție acută de urină și de operație.
Prețul: libido scăzut, dificultăți de erecție și volum redus al ejaculatului la o mică parte dintre cei care le iau. Se discută și dacă la unii bărbați acuzele continuă după oprire — chestiunea nu este închisă, iar onestitatea cere să fie menționată, nu trecută sub tăcere. Și, din nou: reduc PSA la jumătate.
Treapta 3 — combinația
Aici există date adevărate, nu păreri.
Studiul MTOPS a urmărit 3 047 de bărbați în medie 4,5 ani, repartizați în patru grupe: placebo, doxazosin, finasteridă și ambele împreună.
| Reducerea riscului de progresie | |
|---|---|
| Doxazosin singur | 39% |
| Finasteridă singură | 34% |
| Ambele împreună | 66% |
Combinația nu doar adună cele două efecte — ea dă mai mult decât suma lor.
Iar pentru cele mai grave rezultate diferența este și mai pronunțată:
| Retenție acută de urină | Tratament invaziv | |
|---|---|---|
| Doxazosin singur | fără efect semnificativ | fără efect semnificativ |
| Finasteridă singură | −68% | −64% |
| Combinație | −81% | −67% |
Citiți încă o dată primul rând. Alfa-blocantul ușurează simptomele, dar nu schimbă evoluția stării. Omul se poate simți mai bine ani la rând și, cu toate acestea, să se îndrepte către aceeași operație. Acesta nu este un argument împotriva alfa-blocantelor — ele fac exact ceea ce li se cere — ci un argument împotriva gândului că, dacă e mai bine, înseamnă că problema s-a rezolvat.
Studiul mai târziu CombAT — 4 844 de bărbați, patru ani, dutasteridă față de tamsulosin față de combinație — a confirmat aceeași direcție.
Prețul combinației este suma efectelor adverse ale celor două. De aceea ea nu este un început, ci o decizie pentru un bărbat cu prostată mare și cu risc real de agravare.
Treapta 4 — proceduri minim invazive
Ultimii cincisprezece ani au schimbat acest capitol mai mult decât orice altceva, iar o bună parte din schimbare încă nu a ajuns în reprezentarea comună.
Vapori de apă (Rezūm). Prin uretră se introduc câteva injectări de vapori de apă în țesutul prostatic, de circa nouă secunde fiecare. Vaporii cedează căldură, țesutul moare și este resorbit de organism în câteva săptămâni. Procedură ambulatorie.
Datele de la urmărirea pe cinci ani: ameliorarea IPSS cu aproximativ 48% față de valoarea inițială, 4,4% dintre bărbați au avut nevoie de o reintervenție în cinci ani și — ceea ce este esențial — ejacularea se păstrează. Ejacularea retrogradă raportată este în jur de 3%, adică practic la nivelul inițial.
Ridicare mecanică (UroLift). Se plasează implanturi mici care trag efectiv lateral cei doi lobi și deschid canalul, fără tăiere sau încălzire de țesut. Efectul este imediat, iar ejacularea se păstrează și aici. Este potrivit pentru o anumită formă a glandei — nu pentru oricare.
Acestea sunt proceduri pentru un bărbat cu simptome moderate, care vrea mai mult decât medicamente, dar nu este pregătit pentru operație și ține la funcția sexuală.
Treapta 5 — chirurgia
TURP — rezecția transuretrală — este metoda cu care se compară tot restul de decenii întregi. Țesutul se rezecă dinăuntru, prin canal. Rezultatul este cea mai mare și cea mai durabilă ameliorare a jetului.
Prețul este cunoscut și trebuie spus dinainte: ejaculare retrogradă la majoritatea operaților. În auditul național britanic al prostatectomiilor din 1997 frecvența ei este de 68%. Tehnica s-a îmbunătățit de atunci, dar acest efect anume rămâne regulă, nu excepție. Disfuncția erectilă este semnificativ mai rară — în același audit, 6,5%.
HoLEP și tehnicile similare de enucleere cu laser îndepărtează tot țesutul adenomatos, nu doar o parte din el. Sunt potrivite și la glande foarte mari, unde TURP devine riscantă, și au o frecvență mai mică a reoperației. Cer un operator instruit și de aceea nu se oferă peste tot.
Adenomectomia deschisă rămâne pentru prostate foarte mari, acolo unde nu există tehnică laser.
Comparația pe scurt
| Viteza | Micșorează glanda | Ejacularea | Durabilitatea | |
|---|---|---|---|---|
| Obiceiuri | săptămâni | nu | neafectată | variabilă |
| Alfa-blocant | zile | nu | adesea retrogradă | cât timp se ia |
| 5-ARI | luni | da, 20-25% | efecte posibile | cât timp se ia |
| Combinație | zile + luni | da | suma celor două | cât timp se ia |
| Vapori de apă | săptămâni | parțial | de obicei păstrată | ~95% fără reintervenție la 5 ani |
| UroLift | zile | nu | de obicei păstrată | mai mică decât a chirurgiei |
| TURP / HoLEP | imediat | da, durabil | retrogradă la majoritate | cea mai mare |
Capcana despre care aproape nimeni nu avertizează
Un bărbat cu adenom intră în farmacie cu nasul înfundat. Cumpără preparatul obișnuit pentru răceală. În cursul nopții nu mai poate urina deloc și ajunge la urgențe cu sondă.
Lucrul acesta se întâmplă în mod regulat și este aproape în întregime evitabil.
Decongestionantele — pseudoefedrina, fenilefrina — strâng musculatura netedă peste tot, inclusiv în colul vezicii. Ele sunt exact opusul unui alfa-blocant.
Antihistaminicele din generațiile mai vechi și multe preparate „pentru răceală și gripă" au acțiune anticolinergică, care relaxează musculatura vezicii înseși. Vezica nu se mai poate contracta suficient.
Preparatele combinate pentru răceală conțin adesea ambele.
Lista continuă cu unele medicamente pentru stomac, pentru alergie, pentru somn și cu unele antidepresive. Regula este simplă: în adenom, orice medicament nou — inclusiv fără rețetă — se menționează medicului sau farmacistului.
Când nu se așteaptă
Mare parte din acest articol este despre faptul că graba ajută rareori. Există însă situații în care este invers.
- Imposibilitatea completă de a urina cu vezica plină. Retenție acută. Urgență.
- Sânge în urină. Poate fi de la adenom, poate să nu fie. Se investighează.
- Infecții urinare repetate.
- Calculi în vezică.
- Funcție renală în deteriorare, descoperită la analizele de sânge.
- Cantitate mare de urină reziduală, care crește la controale.
Acestea nu sunt argumente pentru panică. Sunt granița dincolo de care supravegherea încetează să mai fie o alegere rezonabilă și devine amânare.
Ce încă nu știm
Onestitatea cere și acest capitol.
Nu știm de ce adenomul crește repede la un bărbat și deloc la altul. Nu există o cale sigură de a prezice al cui caz se va agrava.
Nu știm de ce dimensiunea corespunde atât de slab simptomelor — avem mecanisme care explică o parte din nepotrivire, dar nu toată.
Nu știm în ce măsură alimentația și stilul de viață influențează dezvoltarea adenomului însuși, spre deosebire de influența lor asupra simptomelor, care este mai bine documentată.
Și nu este pe deplin lămurită chestiunea acuzelor sexuale prelungite la o mică parte dintre bărbații care au luat inhibitori de 5-alfa-reductază.
Oricine vă prezintă aceste întrebări drept rezolvate este mai sigur decât știința.
Cinci întrebări care merită puse la consultație
- Care este volumul prostatei mele? El decide dacă anumite medicamente au în general sens.
- Câtă urină reziduală am? Aceasta este cifra pe care o vom urmări.
- Medicamentul acesta ușurează simptomul sau schimbă evoluția? Sunt lucruri diferite.
- Cum se va răsfrânge asupra ejaculării? Întrebarea este potrivită, iar medicul este dator să răspundă.
- Dacă așteptăm șase luni, ce risc? La mulți bărbați răspunsul este „nimic" — și merită să fie auzit.
Și la final
Adenomul este o stare în care majoritatea bărbaților au o alegere, nu o prescripție. Poate fi supravegheat. Poate fi tratat cu o pastilă. Poate fi rezolvat printr-o procedură de o zi. Poate fi operat.
Ceea ce aproape niciodată nu este rezonabil este să se trăiască cu el fără ca el să fie înțeles — să te trezești de cinci ori pe noapte ani la rând pentru că „la vârsta asta e normal".
Normal în sensul că este frecvent. Nu este normal în sensul că n-ar fi nimic de făcut.
Surse
- Berry S. et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. Journal of Urology, 1984.
- McConnell J. et al. The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia (MTOPS). New England Journal of Medicine, 2003.
- Roehrborn C. et al. The effects of dutasteride, tamsulosin and combination therapy on lower urinary tract symptoms (CombAT). Journal of Urology, 2008.
- McVary K. et al. Five-year results of water vapour thermal therapy for benign prostatic hyperplasia (Rezūm II). Journal of Urology / analize ulterioare.
- National Prostatectomy Audit, Regatul Unit, 1997 — frecvența complicațiilor după TURP.
- Barry M. et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia (baza IPSS). Journal of Urology, 1992.
- Asociația Europeană de Urologie (EAU) — Ghid pentru simptomele neurogene ale tractului urinar inferior la bărbați, ediția actuală.
Articolele din această rubrică sunt publicate de SulfoStrength — distribuitor oficial al unui supliment alimentar pentru Bulgaria, România și Grecia. Articolele sunt rezultatul unei munci dedicate în acest domeniu și al căutării unor răspunsuri pe care oamenii uneori nu le găsesc.
Textul are caracter informativ și nu înlocuiește consultul medical. Deciziile privind investigațiile și tratamentul se iau de către medicul curant, în raport cu cazul concret.
Mai multe despre noi și despre produsele pe care le reprezentăm: sulfostrength.ro